Во время проведения обучения
пациент и его семья должны постепенно быть ознакомлены с поздними осложнениями
диабета. Информация должна быть дана правильно и в нужное время. Необходимо
подчеркнуть, что длительный хороший гликемический контроль предотвращает
развитие поздних осложнений, и даже небольшое снижение цифр HbA1c снижает риск
их развития. Клинические симптомы микрососудистых осложнений со стороны почек,
глаз, нервной системы редко появляются до периода полового созревания, однако
субклинические изменения уже могут быть зарегистрированы в это время. Доказано,
что наступление пубертата ускоряет развитие микрососудистых осложнений, однако
влияют или нет годы до пубертата на развитие осложнений - вопрос спорный.
Недавние исследования показали, что годы до пубертата вносят свой вклад, хотя и
в меньшей степени, чем годы после пубертата, в развитие микрососудистых
осложнений диабета. В течение последних лет стало очевидным, что выявление и
правильное лечение ранних проявлений микроангиопатий может предотвратить или
замедлить их последующее прогрессирование.
Развитие микрососудистых осложнений диабета
связано с:
- Длительным
анамнезом заболевания
- Плохим
метаболическим контролем
- Высокими
цифрами артериального давления
- Генетической
предрасположенностью
Поэтому очень важным является
достижение максимально возможно лучшего гликемического контроля с детства и
осуществление регулярного скрининга осложнений диабета.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия является ранним
осложнением диабета и ведущей причиной снижения зрения и слепоты среди людей
трудоспособного возраста на Западе. Распространенность диабетической
ретинопатии у детей и подростков варьирует от 10 до 80% по данным различных
исследований в зависимости от выбранной популяции и методов скрининга.
Диабетическую ретинопатию обычно подразделяют на начальную и пролиферативную
ретинопатию.
Начальная ретинопатия
Начальная ретинопатия не угрожает остроте зрения
и может находиться в стабильном состоянии в течение лет. Многие исследования
показали, что распространенность начальной ретинопатии через 20 лет заболевания
составляет от 80 до 90%.
Начальная ретинопатия характеризуется:
- Микроаневризмами
- Кровоизлияниями
- Мягкими
экссудатами
- Твердыми
экссудатами
- Интраретинальными
микрососудистыми аномалиями
Пролиферативная ретинопатия
Начальная ретинопатия может прогрессировать до
угрожающей зрению пролиферативной ретинопатии, характеризующейся образованием
новых сосудов. Разрывы этих сосудов могут приводить к кровотечению в глаз и
отслойке сетчатки. Пролиферативная ретинопатия крайне редко встречается в
детском и подростковом возрасте. Однако распространенность ее у пациентов,
страдающих сахарным диабетом с детства, спустя 30 лет от манифестации
заболевания составляет до 70%.
К факторам, наиболее часто ассоциированным с
ретинопатией, относятся длительный анамнез заболевания, плохой метаболический
контроль, повышенные цифры артериального давления и генетическую
предрасположенность.
Осмотр глазного дна должен проводиться
офтальмологом с помощью офтальмоскопии, стереофотографии глазного дна или
флуоресцентной ангиографии. Наименее полезным является метод офтальмоскопии,
так как с его помощью можно пропустить начальные признаки диабетической
ретинопатии, кроме того отрицательным качеством этого метода является
невозможность воспроизведения результатов.
Осмотр глазного дна должен быть начат и
проводиться ежегодно после:
- 5-летнего
анамнеза заболевания у детей допубертатного возраста
- 2-летнего
анамнеза заболевания у пациентов пубертатного и постпубертатного возраста
Исследование DCCT продемонстрировало
связь между хорошим метаболическим контролем и существенным снижением частоты и
замедлением прогрессирования диабетической ретинопатии. Хотя улучшение
метаболического контроля часто первоначально приводит к ухудшению течения
ретинопатии, его положительный эффект становится очевидным и может быть оценен
через 3 года хорошего гликемического контроля.
КАТАРАКТА
Катаракта может присутствовать у детей с
достаточно коротким анамнезом диабета. Об этом необходимо помнить врачу,
проводящему офтальмологический осмотр.
НАРУШЕНИЯ РЕФРАКЦИИ
Нарушения рефракции могут иметь место во время
длительных периодов гипергликемии. В этих случаях рекомендуется повторить
осмотр через 2-3 месяца перед тем, как выписывать рецепт на очки.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия является ведущей
причиной заболеваемости и летальности пациентов с сахарным диабетом I типа.
Клинически выраженной стадии диабетической нефропатии всегда предшествуют годы
транзиторной или постоянной микроальбуминурии (скорость экскреции альбумина
(СЭА) > 20-200 мкг/мин). Микроальбуминурия может быть транзиторной и
необязательно приводить к развитию диабетической нефропатии, однако ее наличие
указывает на высокий риск развития нефропатии. Распространенность
микроальбуминурии у детей и подростков варьирует от 5 до 20% в зависимости от
исследуемой группы и методов скрининга. Микроальбуминурия практически не
определяется у детей препубертатногo возраста, однако регистрируется вскоре
после наступления пубертата вне зависимости от длительности заболевания.
Исследование DCCT, как и многие другие, показали тесную связь микроальбуминурии
с длительным гликемическим контролем.
Другие факторы риска развития микроальбуминурии:
- Большая
длительность заболевания
- Повышенное
артериальное давление
- Генетическая
предрасположенность
Поскольку микроальбуминурия тесно
связана с развитием клинически выраженной диабетической нефропатии, скрининг
скорости экскреции альбумина должен осуществляться ежегодно:
- После 5
лет существования диабета у детей препубертатного возраста
- Через 2
года существования диабета у подростков
С целью определения СЭА необходим
сбор мочи в течение определенного временного промежутка. Альтернативой является
определение соотношения альбумин/креатинин в утренней моче. Некоторые центры
предпочитают сбор 24-часовой мочи, однако погрешностей при сборе мочи в этом
методе больше. Наиболее удобным и часто используемым методом определения
микроальбуминурии у детей является сбор ночной мочи, при котором исключаются
влияния физических нагрузок, ортостаза, значительных колебаний артериального
давления. Микроальбуминурия определяется, когда СЭА при сборе ночной порции
мочи составляет от 15 до 150 мкг/мин, что соответствует 20-200 мкг/мин при
24-часовом сборе мочи. Диагноз постоянной микроальбуминурии или начальной
диабетической нефропатии ставится в тех случаях, когда микроальбуминурия
регистрируется по крайней мере в 2-х из 3-х образцов мочи, собранных в течение
1-6 месяцев.
Необходимо, однако, помнить, что существует целый
ряд факторов, приводящих к ложноположительному диагнозу микроальбуминурии:
- Гломерулонефрит
- Инфекция
мочевыводящих путей
- Интенсивные
физические нагрузки
- Менструальные
кровотечения
- Выделения
из влагалища
Артериальная гипертензия ускоряет
прогрессирование диабетической нефропатии, и рано начатая гипотензивная терапия
значительно улучшает прогноз течения диабетической нефропатии у взрослых
пациентов. Предполагается, что микроальбуминурия появляется за 2-3 года до
повышения артериального давления, поэтому очень важным является регулярное
измерение артериального давления, особенно после наступления пубертата.
Лечение
Детям с микроальбуминурией рекомендуется
улучшение гликемического контроля в течение 6 месяцев и подросткам полный отказ
от курения. Артериальное давление и СЭА должны мониторироваться, по крайней
мере 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с нормальными цифрами артериального
давления назначение ингибиторов АПФ снижает СЭА и замедляет прогрессирование
микроальбуминурии до клинически выраженной стадии диабетической нефропатии. Поэтому,
если микроальбуминурия остается постоянной или прогрессирует, несмотря на
улучшение гликемического контроля и отсутствие артериальной гипертензии,
необходимо назначать ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ селективно снижают давление
в эфферентной артериоле и поэтому имеют терапевтическое преимущество перед
другими классами гипотензивных препаратов. Однако необходимы длительные
исследования для оценки нефропротективной роли ингибиторов АПФ у детей.
Снижение потребления белка, показанное взрослым
больным с нефропатией, детям и подросткам не рекомендуется.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Клинически значимая нейропатия с вовлечением
периферической и автономной нервной системы у детей и подростков встречается
редко. Субклинические формы нейропатии, однако, широко распространены в этой
группе пациентов и могут быть выявлены с помощью следующих методов:
биотезиометрии, определения температурной чувствительности, определения
скорости проведения импульса по нерву, оценки вызванных потенциалов или оценки
вариабельности сердечного ритма. В настоящее время имеются противоречивые
данные в отношении того, являются ли эти субклинические изменения вескими
предвестниками развития клинически значимой нейропатии в более поздние сроки
или нет; для ответа на этот вопрос необходимы длительные наблюдения.
Было показано, что отклонения в тестах оценки
функции нервов коррелируют со следующими факторами:
- Старший
возраст
- Более
зрелая стадия пубертата (по Таннеру)
- Мужской
пол
- Длительный
анамнез заболевания
- Плохой
метаболический контроль
Очень важным является
интерпретация результатов тестов оценки функции нервов в соответствии с
нормальными значениями с учетом возраста и пола.
С начала пубертата клиническая оценка
периферической нервной системы, включая наличие онемения, болевых ощущений и
парестезий, должна проводиться ежегодно.
Необходимо оценивать также следующее:
- Ахиллов
рефлекс
- Чувствительность
- Неинвазивные
тесты выявления субклинических нарушений функции нервов
Для избежания проблем со стопой в
последующем, молодые пациенты должны проходить осмотр подиатра, по крайней
мере, один раз в год. Определение вибрационного порога чувствительности (ВПЧ) с
помощью биотезиометра - это простой и воспроизводимый метод раннего выявления
периферической нейропатии. ВПЧ регистрируется на большом пальце правой стопы в
покое в горизонтальном положении пациента и определяется как величина
напряжения, при котором ребенок может чувствовать вибрацию.
В настоящее время улучшение гликемического
контроля является единственным терапевтическим подходом в лечении ранних
проявлений диабетической нейропатии у детей и подростков.
ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Липогипертрофии
Причиной липогипертрофии являются частые инъекции
инсулина в одни и те же места. Липогипертрофии приводят к нарушению всасывания
инсулина.
Профилактикой липогипертрофии является частая
смена мест инъекций.
Липоидный некробиоз (Necrobiosis lipoidica
diabeticorum)
Липоидный некробиоз представляет собой округлые,
слегка приподнимающиеся поражения кожи розового цвета, наиболее часто
возникающие на нижних конечностях. Они редко встречаются у детей и подростков,
и этиология их не известна.
Ограниченная подвижность суставов
У молодых пациентов с сахарным диабетом I типа
часто имеет место ограничение подвижности суставов (ОПС) и тугоподвижность
кистей и пальцев. ОПС может быть продемонстрировано при соединенных вместе
ладонях в "положении молящегося". ОПС связано с плохим метаболическим
контролем и может предвещать раннее развитие микрососудистых осложнений
диабета. В настоящее время терапевтических подходов в отношении ОПС не
существует.
| 