Мониторирование глюкозы крови и
HbA1c являются важными средствами достижения хорошего гликемического контроля у
детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Поэтому контроль глюкозы крови
должен лежать в основе обучения пациентов, a HbA1c необходимо измерять
регулярно после установления диагноза сахарного диабета. При каждом визите в
поликлинику должны оцениваться показатели гликемии и текущий уровень HbA1c
(измеряется во время визита), что является основой для подбора терапевтического
режима.
КОНТРОЛЬ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
Частота мониторирования глюкозы крови дома должна
соответствовать схеме инсулинотерапии, возрасту и толерантности ребенка к
проколам пальцев.
- В идеале
глюкоза крови должна измеряться перед завтраком, обедом, ужином и на ночь.
При подозрении на ночную гипогликемию, а также при увеличении вечерней
дозы инсулина рекомендуется проверять глюкозу крови ночью. Однако такие
рекомендации часто не принимаются ребенком/подростком, и возникает
необходимость идти на компромисс
- Вместо
измерения глюкозы крови 4-5 раз в день ребенок/подросток может согласиться
измерять глюкозу крови 3-4 дня каждые две недели (чтобы получить
гликемический профиль)
- Кроме
этого, необходимо измерять глюкозу крови в следующих ситуациях:
- Перед,
во время и после занятий спортом и перед сном после интенсивной
физической нагрузки
- Во
время сопутствующих заболеваний
- При
подозрении на гипо- или гипергликемию
- После
гипогликемии<
- После
изменений дозы инсулина
СРЕДСТВА
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Все дети должны быть обеспечены глюкометром и
бесплатными полосками для измерения глюкозы крови. В настоящее время существует
много различных видов глюкометров. Однако желательно рекомендовать пациентам
глюкометры, с которыми знакома и работает диабетическая команда. Диабетическая
команда должна быть ответственна за то, чтобы пациенты и их семьи были правильно
обучены технике измерения глюкозы крови, правильному использованию
тест-полосок, интерпретации измерений гликемии. Многие глюкометры обладают
памятью, где хранится определенное количество последних измерений глюкозы
крови. Однако, чтобы получить более полную картину колебаний глюкозы в течение
дня, пациент должен записывать измерения в дневнике. Дата, время дня, доза
инсулина, наличие интеркуррентных заболеваний, эпизоды гипогликемии и другие
параметры, влияющие на показатели глюкозы крови, должны быть также указаны в
дневнике. Пациент должен приходить на визит к врачу обязательно с дневником
самоконтроля, который является основой для обсуждения текущего метаболического
статуса и изменений в инсулинотерапии.
HbA1c
Гликированный гемоглобин (HbA1c) и домашний
мониторинг гликемии являются важными средствами для долгосрочной оценки
гликемического контроля. HbA1c - это фракция HbA1, уровень которой представляет
результат взаимодействия глюкозы крови и гемоглобина и отражает гликемический
контроль за последние 4-6 недель. Методы измерения и стандартные значения HbA1c
сильно отличаются между лабораториями, в связи с чем каждая лаборатория должна
установить свои собственные критерии HbA1c. HbA1c должен определяться у каждого
пациента, и результаты должны быть доступными при каждом визите к врачу.
ТЕСТИРОВАНИЕ МОЧИ
Определение глюкозы в моче у детей и подростков
является устаревшим методом оценки компенсации сахарного диабета. Положительные
результаты указывают только на то, что глюкоза в крови превышает 10 ммоль/л
(почечный порог для глюкозурии). Таким образом, метод не является точным и не
дает никакой информации о гипогликемии. Определение кетоновых тел в моче
(кетур-тест) является, однако, очень важным и обязательным при лихорадке или
наличии постоянно высоких показателей глюкозы в крови (>15 ммоль/л).
ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ
Результаты исследования по контролю диабета и его
осложнений (DCCT) показали, что улучшение гликемического контроля при
интенсивном управлении диабетом приводит к значительному уменьшению частоты
микрососудистых осложнений со стороны глаз, почек, нервной системы у подростков
и взрослых с сахарным диабетом I типа. Не существует такого показателя HbA1c,
который бы гарантировал отсутствие риска осложнений сахарного диабета, однако,
было показано, что любое улучшение показателей HbA1c приводит к снижению риска
осложнений. Группа подростков, участвовавших в исследовании DCCT, имела
значительно более высокие цифры HbA1c и больше тяжелых эпизодов гипогликемии,
чем группа взрослых пациентов. Другими словами, строгий гликемический контроль
сложнее достигается у детей и подростков и сопровождается увеличением частоты и
тяжести гипогликемий. Необходимо помнить об этом при определении целей
компенсации сахарного диабета в этой группе пациентов. Дополнительные факторы,
такие как нечувствительность к гипогликемии, лабильное течения диабета,
сопутствующие заболевания, психосоциальные проблемы, также необходимо принимать
во внимание.
Критерии хорошей компенсации сахарного диабета у
детей и подростков:
- Нормальный
рост и развитие
- Цифры
HbA1c между 7-9% (для маленьких детей - показатели ближе к верхним
значениям)
- Низкая
частота эпизодов тяжелых гипогликемий или диабетического кетоацитоза
(менее 10-20/100 пациенто/лет)
Для достижения этих целей
необходимы частые ежедневные измерения глюкозы крови. Рекомендуемые показатели
глюкозы крови:
- Постпрандиальный
(2 часа после еды) уровень глюкозы крови должен быть ниже 10-12 ммоль/л
(более высокие цифры - для маленьких детей)
- Уровень
глюкозы крови перед едой должен быть в пределах 4-8 ммоль/л (более высокие
цифры - для маленьких детей)
Из-за более выраженных колебаний
в режиме питания, физических нагрузок, сопутствующих инфекционных заболеваний,
высокой чувствительности к инсулину, очень маленькие дети (0-5 лет) более
подвержены тяжелым эпизодам гипогликемии, чем дети старшего возраста. Также
показано, что тяжелые гипогликемии в раннем детстве оказывают выраженное
повреждающее действие на развивающийся головной мозг. Поэтому цели
гликемического контроля для детей дошкольного возраста должны быть менее
жесткими, чем для более старших детей.
В связи с физиологическими и психологическими
особенностями подростки характеризуются плохим соблюдением правил терапии,
соответственно плохим метаболическим контролем. Цели гликемического контроля в
пубертате должны быть индивидуализированы и реалистичны. Таким образом, важно
определить реалистичные цели лечения, с которыми подросток захочет согласиться.
|