Сахарный диабет! Diabetes mellitus!

Статьи и рецепты

Главная » Статьи » Мои статьи

ИНСУЛИН

Для пациентов с сахарным диабетом I типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Длительное лечение неадекватными дозами инсулина приводит к отставанию в росте, замедленному наступлению пубертата, микрососудистым осложнениям и повышенной смертности.

ТИПЫ И КОНЦЕНТРАЦИИ ИНСУЛИНА

Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины - это человеческие рекомбинантные инсулины. Эти инсулины обладают самой низкой иммуногенностью и поэтому должны быть рекомендованы для педиатрической практики. До разработки технологии рекомбинантной ДНК в лечении сахарного диабета использовались свиной и бычий инсулины. Бычий инсулин все еще используется в некоторых странах, в том числе и в лечении детей. Различные типы инсулинов представлены ниже в таблице.

В Дании используется единая концентрация инсулина 100 Ед./мл, однако в других странах концентрации инсулинов могут быть различными. У очень маленьких детей используются дозы в 0.1 Ед., и поэтому может потребоваться разведение препаратов инсулина. Растворы для разведения инсулинов могут быть получены в местных филиалах фирм, производящих инсулин.


ТИПЫ ИНСУЛИНОВ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИХ ДЕЙСТВИЯ

Препарат инсулина

Начало действия
(часы или минуты)

Пик действия
(часы)

Максимальная
длительность действия
(часы)

Короткого действия

0.5-1 час

1-3

6-8

Средней продолжительности действия

1.5-2 часа

4-12

18-24

Готовая смесь 10/90

0.5-1 час

5-10

18-24

Готовая смесь 20/80

0.5-1 час

5-10

18-24

Готовая смесь 30/70

0.5-1 час

5-9

18-24

Готовая смесь 40/60

0.5-1 час

1-3

18-24

Готовая смесь 50/50

0.5-1 час

1-3

18-24

Быстродействующий аналог инсулина

10-20 минут

1-3

3-5

Инсулин короткого действия

Инсулин короткого действия - это прозрачная и бесцветная жидкость. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете либо в комбинации с инсулином средней продолжительности действия в режиме двух-трех инъекций в день, либо перед каждым приемом пищи в режиме многократных инъекций. Инсулин короткого действия также используется в лечении неотложных состояний при диабете и является единственным инсулином для внутривенного введения.


Инсулин короткого действия (растворимый человеческий инсулин).
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 1-3 часа.
Продолжительность действия: 8 часов.

Инсулин средней продолжительности действия

Инсулин средней продолжительности действия существует в виде мутной суспензии. Этот инсулин используется в целях повседневной заместительной терапии при сахарном диабете в режиме двух, трех или многократных инъекций. Для обеспечения однородной концентрации инсулина суспензия должна быть тщательно перемешена перед инъекцией.

Инсулин средней продолжительности действия (человеческий изофан-инсулин, НПХ).
Начало действия: через 1.5 часа.
Максимальный эффект: 4-12 часов.
Продолжительность действия: 24 часа.

Готовые смеси инсулина

Готовые смеси инсулинов короткого и средней продолжительности действия существуют в различных соотношениях.

В связи с меняющейся потребностью в соотношениях двух типов инсулинов, использование готовых смесей инсулина у детей и подростков не рекомендуется "Международным обществом по диабету у детей и подростков" (ISPAD). Однако готовые смеси инсулинов удобны (уменьшается количество инъекций и упрощается процедура набора инсулина) и часто используются в период препубертата. Недавно проведенные исследования показали, что гликемический контроль у детей в препубертатном возрасте на фоне терапии готовыми смесями инсулинов был эквивалентным гликемическому контролю у детей на комбинированном режиме инсулинотерапии. Однако использование готовых смесей у подростков сопровождалось худшей компенсацией диабета. Таким образом, использование готовых смесей инсулина в режиме двукратного введения кажется отличным терапевтическим подходом для детей в препубертатном периоде, которые часто боятся дополнительных инъекций.

В настоящее время доступны следующие готовые смеси инсулинов:

Смесь инсулина 10/90:




Содержит: 10% растворимого и 90% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 часов.
Продолжительность действия: 24 часа.

 

Смесь инсулина 20/80:




Содержит: 20% растворимого и 80% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 часов.
Продолжительность действия: 24 часа.

 

Смесь инсулина 30/70:




Содержит: 30% растворимого и 70% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 часов.
Продолжительность действия: 24 часа.

 

Смесь инсулина 40/60:




Содержит: 40% растворимого и 60% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 часов.
Продолжительность действия: 24 часа.

 

Смесь инсулина 50/50:




Содержит: 50% растворимого и 50% изофан-инсулина.
Начало действия: через 30 минут.
Максимальный эффект: 2-8 часов.
Продолжительность действия: 24 часа.

Быстродействующий аналог инсулина

В последние годы были разработаны новые быстродействующие инсулины. В больших концентрациях человеческий растворимый инсулин (короткодействующий инсулин) имеет тенденцию к агрегации в димеры и гексамеры, уменьшая тем самым скорость абсорбции и биодоступность инсулина. В обсуждаемых аналогах инсулина аминокислотная последовательность человеческого инсулина была слегка изменена. Например, новый инсулин Аспарт (В28 Asp) является аналогом человеческого инсулина, в котором была изменена последовательность аминокислот в бета-цепи, а именно аминокислота пролин в 28-й позиции была заменена на аминокислоту аспарагин. Такая замена способствует диссоциации гексамерных инсулиновых комплексов, что, в свою очередь, ускоряет абсорбцию инсулина.

Вследствие этого инсулин Аспарт имеет более быстрое начало действия по сравнению с человеческим растворимым инсулином (максимальная концентрация инсулина в сыворотке крови детей и подростков достигается в течение часа после введения). В результате этого достигается лучший контроль постпрандиальной гликемии, даже когда инсулин Аспарт вводится непосредственно перед приемом пищи. Более того, фармакокинетический профиль этого инсулинового аналога наиболее близко иммитирует физиологическую реакцию инсулина у здоровых людей.

Дети и подростки могут получить преимущество от такого фармакокинетического профиля инсулинового аналога. Быстрое начало и короткое действие инсулиновых аналогов могут быть использованы во время заболеваний, сопровождающихся повышением температуры, для предотвращения развития кетоацидоза. У очень маленьких детей, которые отказываются принимать пищу в запланированное время, инсулиновый аналог может быть введен непосредственно перед (или после) приемом пищи с соответственной корректировкой дозы.

Более того, инсулиновые аналоги могут быть полезны как вспомогательное средство для предупреждения поздних гипогликемий при интенсивных физических нагрузках. В связи с этим подростки могут предпочесть инсулиновый аналог растворимому человеческому инсулину, так как с этим препаратом возможно индивидуализировать режим инсулинотерапии, предлагая большую свободу образа жизни.

Кроме того, было показано, что инсулин Аспарт обеспечивает существенно лучший гликемический контроль у взрослых пациентов по сравнению с человеческим инсулином. В настоящее время такое сравнительное исследование проводится у детей.

ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ ИНСУЛИНА

Инсулин стабилен при комнатной температуре, по крайней мере, 4 недели, если температура не достигает экстремальных значений (ниже 0°С или выше 25°С). Неиспользованные флаконы инсулина, картриджи и заполненные для инъекций шприцы должны храниться в холодильнике при температуре 2°-8°С. Нельзя подвергать инсулин воздействию прямых солнечных лучей или замораживанию.

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА

С 1980-х годов стали доступны новые устройства для инъекций инсулина, такие как шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы. Эти средства для введения инсулина обеспечивают большую точность дозировки и упрощают саму процедуру инъекции. Шприц-ручки и предварительно заполненные инсулином шприцы выпускаются для инсулинов короткого действия, средней продолжительности действия и готовых инсулиновых смесей с объемом картриджей 1.5 мл или 3 мл.


С вышеперечисленными устройствами используются одноразовые иглы длиной 8 и 12 мм.

В большинстве европейских стран традиционные одноразовые инсулиновые шприцы рассчитаны на концентрацию инсулина 100 Ед. в 1 мл и имеют различную величину: 25, 30, 50, 100 Ед. инсулина (0.25-1.0 мл). В России традиционно используются одноразовые шприцы, рассчитанные на концентрацию инсулина 40 Ед. в 1 мл. Использованные иглы и шприцы должны выбрасываться в специальные контейнеры.

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ

В идеале инсулин короткого действия должен вводиться за 30 минут до приема пищи для того, чтобы повышение глюкозы крови через час после еды совпадало с высоким уровнем инсулина в крови. На практике, однако, детям с высоким уровнем глюкозы крови перед едой можно рекомендовать выдерживать больший промежуток времени после инъекции инсулина, тогда как дети с более низким уровнем сахара крови перед едой могут есть раньше.


  • Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, вводя иглу под углом 45 градусов. У худых пациентов в целях избежания попадания инсулина в мышцу необходимо использовать иглы длиной 8 мм
  • Инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовых смесей инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку передней части бедер или ягодиц, вводя иглу также под углом 45 градусов

Не рекомендуется протирать места инъекций спиртом. Места инъекций необходимо менять так, как показано на рисунке. Детям необходимо напоминать, что нельзя делать инъекции в места с инфильтрацией или липогипертрофиями, из которых всасывание инсулина непредсказуемо.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВСАСЫВАНИЕ ИНСУЛИНА

Ежедневные профили гликемии у ребенка с сахарным диабетом I типа значительно варьируют. В большей степени это происходит из-за выраженных различий во всасывании инсулина у одного и того же пациента и между различными пациентами. Различия в абсорбции более выражены у инсулинов средней продолжительности и длительного действия, чем у инсулина короткого действия. Одна из причин такого различия во всасывании заключается в недостаточно тщательном перемешивании суспензии перед инъекцией. Другая причина, возможно, заключается в том, что инсулин, вводимый в виде кристаллической суспензии, может застревать в тканевых порах и подвергаться деградации с течением времени.

Другие факторы, влияющие на действие инсулина:

  • Место инъекций (более быстрое всасывание из живота, чем с бедер и ягодиц)
  • Глубина инъекций (при глубоких инъекциях возможно попадание в мышечную ткань, всасывание при этом будет ускорено)
  • Доза инсулина (небольшие дозы инсулина всасываются быстрее)
  • Физическая активность (ускоряет всасывание)
  • Температура кожи (высокая температура усиливает всасывание, тогда как низкая температура замедляет)

ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ

Суточная потребность в инсулине изменяется с течением времени и стадией полового развития:

  • Во время фазы ремиссии суточная доза инсулина обычно менее 0.5 Ед./кг/24 часа
  • Во время препубертата суточная доза инсулина составляет 0.6-1.0 Ед./кг/24 часа
  • Во время пубертата суточная доза инсулина составляет 1.0-2.0 Ед./кг/24 часа
  • После пубертатного скачка в росте потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата

РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Режим инсулинотерапии должен подбираться индивидуально. Предпочтение отдается наиболее простому режиму, обеспечивающему приемлемый метаболический контроль. Появление более свободного режима дня с течением времени влечет за собой необходимость соответствующих изменений в режиме инсулинотерапии.

Наиболее широко используются следующие режимы инсулинотерапии:

  • Две инъекции инсулина в день: перед завтраком и перед ужином - сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия
  • Три инъекции инсулина в течение дня - комбинация инсулина короткого действия и средней продолжительности действия перед завтраком, инъекция инсулина короткого действия перед ужином и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном
  • Базис-болюсная инсулинотерапия (называемая также терапия многократными инъекциями) - инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном

Во время фазы частичной ремиссии для управления сахарным диабетом многим детям достаточно одной инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовой инсулиновой смеси. Однако после окончания этого периода отсутствие симптомов гипергликемии и хорошее самочувствие в целом не могут быть достигнуты на фоне одной инъекции инсулина в день. Таким образом, в последующем необходимо переходить на режим инсулинотерапии, состоящий из двух или трех инъекций инсулина в день. Поскольку стиль жизни и питание значительно изменяются в период пубертата, в это время целесообразно назначение дополнительных инъекции инсулина для обеспечения более свободного режима дня.

Исследование по контролю сахарного диабета и его осложнений (DCCT) показало, что интенсивное управление сахарным диабетом улучшает метаболический контроль и предотвращает развитие микрососудистых осложнений заболевания. Однако интенсивное управление заболеванием подразумевает не только большее количество инъекций в день. Сегодня не существует доказательств того, что дети, получающие многократные инъекции инсулина в день, достигают лучшего метаболического контроля по сравнению с детьми, получающими две инъекции инсулина в день. Поэтому предполагается участие целого ряда дополнительных факторов, таких как психосоциальных, фактора обучения и самоконтроля в поддержании адекватного метаболического контроля. Таким образом, необходимо тщательно подбирать пациентов для перевода на интенсивную инсулинотерапию. Очень важно, чтобы молодые люди были хорошо мотивированы и отлично обучены.

Другими важными факторами являются поддержка семьи и отсутствие страха перед инъекциями. Кроме этого, пациент должен быть мотивирован:

  • Делать инъекции по нескольку раз в день, в том числе и в школе
  • Измерять сахар крови несколько раз в день и самостоятельно изменять дозу инсулина в соответствии с едой и физической активностью

Таким образом, плохой метаболический контроль сам по себе не является показанием к переводу на режим интенсивной инсулинотерапии, так как это может привести к еще более высоким цифрам HbA1c у пациентов, не мотивированных к выполнению вышеперечисленных требований.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ИНСУЛИНА

Распределение суточной дозы инсулина в течение дня должно быть индивидуальным, однако рекомендуется придерживаться следующих основных правил:

Пациенты на 2-х инъекциях инсулина

Должны делать 2/3 суточной дозы инсулина перед завтраком и 1/3 - перед вечерней едой. Кроме этого, 1/3 дозы каждой инъекции должен составлять инсулин короткого действия, а 2/3 - инсулин средней продолжительности действия.

Пациенты на 3-х инъекциях инсулина

40-50% суточной дозы инсулина вводится перед завтраком: 2/3 составляет инсулин средней продолжительности действия, а 1/3 - инсулин короткого действия. 10-15% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина короткого действия перед ужином, и 40% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Пациенты на базис-болюсной терапии

30-40% суточной дозы приходится на инсулин средней продолжительности действия, который вводится перед сном. Остальная суточная доза инсулина распределяется в виде инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.

ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗ ИНСУЛИНА

Изменение доз инсулина должно быть основано на показателях глюкозы крови в течение последних 3-7 дней. Изменение дозы должно быть постепенным, только один инсулин за один раз, до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень гликемического контроля. Поначалу специалисты по диабету помогают изменять дозы инсулина, однако с опытом пациенты/члены семьи часто способны самостоятельно делать изменения в инсулинотерапии.

Ниже приведены примеры, в которых показано, как изменять дозы инсулина в соответствии с уровнем сахара в крови при различных режимах инсулинотерапии:

Две инъекции инсулина в день

Изменение доз инсулина у детей, получающих две инъекции инсулина в день (комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия или готовой смеси этих инсулинов перед завтраком и ужином).

Высокий сахар крови

Увеличить дозу

Перед завтраком или ночью

Инсулина средней продолжительности действия вечером

Перед обедом

Инсулина короткого действия перед завтраком

Перед ужином

Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком

Перед сном

Инсулина короткого действия перед ужином

Низкий сахар крови

Уменьшить дозу

Перед завтраком или ночью

Инсулина средней продолжительности действия вечером

Перед обедом

Инсулина короткого действия перед завтраком

Перед ужином

Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком

Перед сном

Инсулина короткого действия перед ужином

Три инъекции инсулина в день:

Изменение доз инсулина у детей, получающих три инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия и средней продолжительности действия или готовую смесь инсулина перед завтраком, инсулин короткого действия перед ужином, инсулин средней продолжительности действия перед сном).

Высокий сахар крови

Увеличить дозу

Перед завтраком или ночью

Инсулина средней продолжительности действия вечером

Перед обедом

Инсулина короткого действия перед завтраком

Перед ужином

Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком

Перед сном

Инсулина короткого действия перед ужином

Низкий сахар крови

Уменьшить дозу

Перед завтраком или ночью

Инсулина средней продолжительности действия вечером

Перед обедом

Инсулина короткого действия перед завтраком

Перед ужином

Инсулина средней продолжительности действия перед завтраком

Перед сном

Инсулина короткого действия перед ужином

Четыре инъекции инсулина в день

Изменение доз инсулина у детей, получающих четыре инъекции инсулина в день (инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и инсулин средней продолжительности действия перед сном).

Высокий сахар крови

Увеличить дозу

Перед завтраком или ночью

Инсулина средней продолжительности действия вечером

Перед обедом

Инсулина короткого действия перед завтраком

Перед ужином

Инсулина короткого действия перед обедом

Перед сном

Инсулина короткого действия перед ужином

Низкий сахар крови

Уменьшить дозу

Перед завтраком или ночью

Инсулина средней продолжительности действия вечером

Перед обедом

Инсулина короткого действия перед завтраком

Перед ужином

Инсулина короткого действия перед обедом

Перед сном

Инсулина короткого действия перед ужином

Категория: Мои статьи | Добавил: butch (31.05.2012)
Просмотров: 4317 | Комментарии: 1 | Теги: ИНСУЛИН | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 1
1  
Я недавно перешла на инсулинотерапию, поэтому статья очень кстати, большое спасибо. На самом деле всё не так страшно оказалось, как я сначала подумала и перепугалась. Правила всё те же: соблюдать диету, контролировать уровень сахара и выполнять рекомендации врача. С контролем мне помогает глюкометр Контур тс, диету я за 5 лет уже довела до оптимального для меня рациона и по вкусу, и по составу, есть на самом деле много вкусных блюд и альтернатив вредным сладостям. Так что главное не отчаиваться, а следить за здоровьем и всё будет хорошо.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]