Диабетический кетоацидоз (ДКА) -
это состояние абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся повышенным
уровнем контррегуляторных гормонов (в первую очередь, глюкагона и
катехоламинов, а также кортизола и гормона роста). ДКА может развиться у детей
с впервые выявленным сахарным диабетом, а также у давно страдающих сахарным
диабетом в случае инфекции или пропуска инъекции инсулина. У подростков ДКА может
быть спровоцирован нарушением диеты и избыточным употреблением алкоголя. ДКА -
это тяжелое состояние, которое до сих пор является основной причиной смерти
детей с сахарным диабетом. Поэтому лечение ДКА должно осуществляться в
педиатрических центрах, специализированных в области детского диабета.
ДИАГНОЗ
Верификация диагноза ДКА основывается на
клиническом состоянии ребенка, наличии гипергликемии (>13 ммоль/л),
умеренной или выраженной кетонурии или кетонемии и уровне бикарбоната плазмы
менее 22 ммоль/л.
В зависимости от уровня бикарбоната плазмы обычно
выделяют 3 степени тяжести ДКА:
- Легкая
степень - бикарбонат 16-22 ммоль/л
- Средняя
степень - бикарбонат 10-16 ммоль/л
- Тяжелая
степень - бикарбонат < 10 ммоль/л
В каждом случае ДКА необходимо
выявлять и лечить возможный провоцирующий фактор (инфекцию). Как только
поставлен диагноз ДКА, необходимо начинать лечение и тщательно следить за
состоянием ребенка.
МОНИТОРИНГ
При поступлении в стационар должны быть оценены
следующие параметры:
- Клинический
статус и степень дегидратации
- Масса
тела
- Артериальное
давление
- Пульс
- Температура
тела
- Глюкоза
крови, мочевина плазмы, калий, натрий, газовый состав крови, рН и уровень
кетоновых тел в моче
- Посев
крови, рентгенография грудной клетки, посев из зева или общий анализ мочи,
по показаниям
Артериальное давление, пульс,
частота дыхания, глюкоза крови должны контролироваться ежечасно. Уровень
электролитов крови должен измеряться каждые 3-4 часа до стабилизации состояния.
Вся моча должна проверяться на наличие кетоновых тел до получения отрицательных
показателей.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ДКА у ребенка должно быть начато
немедленно. Наиболее важные компоненты лечения составляют жидкости, инсулин,
электролиты. Венозный доступ должен быть обеспечен сразу же после поступления в
стационар. Если ребенок находится в состоянии шока (гипотония, снижение
периферического кровоснабжения, прекома), неотложные мероприятия надо начинать
с болюсного введения 0.9% изотонического раствора NaCl 10-15 мл/кг вместе с 5%
раствором человеческого альбумина. Введение данных растворов повторяют до
нормализации гемодинамики.
- Если
легочная вентиляция неадекватна, то необходимо обсудить вопрос о
необходимости вспомогательной или искусственной легочной вентиляции
- Если
ребенок находится в бессознательном состоянии, или имеет место повторная
рвота, необходимо введение назогастрального зонда
- Если
ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой
пузырь, или ребенок не мочился в течение 3-4 часов, необходима
катетеризация мочевого пузыря
ДКА всегда сопровождается
выраженным дефицитом калия. Уровень натрия может быть нормальным или низким
из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Во время коррекции
выраженной гипергликемии уровень натрия должен повышаться на 1.6 ммоль/л на
каждые 5.6 ммоль/л снижения глюкозы крови.
Жидкости
Дети с тяжелым ДКА часто теряют 10-15% от
исходной массы тела и таким образом могут быть значительно дегидратированы.
Поэтому чрезвычайно важным терапевтическим мероприятием является своевременное
восполнение жидкостей. Оно должно проводиться под тщательным контролем,
особенно у маленьких детей, поскольку для них даже небольшой объем может
составлять значительный процент от общего количества жидкости в организме. В
связи с этим необходима точная оценка баланса жидкости в динамике, которая
должна проводиться с интервалом в несколько часов. Объем вводимой жидкости
основывается на степени дегидратации и физиологической потребности ребенка. У
пациентов с легкой степенью тяжести ДКА обычно потеря жидкости возмещается
через рот, а инсулинотерапию проводят в виде подкожных инъекций. Однако в
случае ДКА средней и тяжелой степеней, введение жидкостей и инсулина должно
осуществляться внутривенно. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения
отека головного мозга введение жидкостей в течение первых 24-36 часов должно
осуществляться осторожно, как показано ниже.
Жидкость
|
1-й час
|
2-й час
|
3-й час и далее
|
Изотонический 0.9% раствор NaCl
|
20 мл/кг (от исходного веса)
|
10 мл/кг
|
5 мл/кг
|
Введение жидкостей приводит к снижению глюкозы в
крови даже без введения инсулина, и при уровне глюкозы в крови около 12 ммоль/л
внутривенно вводимый физиологический раствор должен быть заменен на 5-10%
раствор глюкозы. Из-за риска гипергидратации максимальное количество жидкости,
вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4л/кв.м.
Инсулин
Малые дозы короткодействующего инсулина должны
вводиться внутривенно либо в виде постоянной инфузии, либо болюсно ежечасно.
Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со
скоростью 0.1 Ед./кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем
на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие
отека головного мозга. В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше
времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до
нормализации показателей бикарбоната плазмы. В это время инсулин и жидкости
должны вводиться в соотношении, поддерживающем глюкозу крови в пределах 5-15
ммол/л. После коррекции ацидоза и нормализации состояния больного можно
разрешить больному прием пищи и сделать первую инъекцию инсулина подкожно за 30
минут до еды (вводится инсулин короткого действия или смесь инсулинов короткого
и средней продолжительности действия). Внутривенная инфузия инсулина должна
быть постепенно прекращена в течение последующего часа. В последствии может
быть выбран любой из упомянутых выше режимов инсулинотерапии.
Калий
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом
калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или даже повышен. В связи с
этим, внутривенное возмещение калия должно быть начато немедленно. Вначале
добавляйте по 20 ммоль КСl к каждым 500 мл жидкости, а затем корректируйте
количество вводимого калия в зависимости от уровня калия плазмы, как это показано
ниже.
Калий плазмы (ммоль/л)
|
Хлорид калия (ммоль/кг/ч)
|
< 3
|
0.5
|
3-4
|
0.4
|
4-5
|
0.3
|
5-6
|
0.2
|
> 6
|
0
|
Если, несмотря на введение калия, сохраняется
выраженная гипокалиемия (<2.8 ммоль/л), доза инсулина должна быть снижена до
0.05 Ед./кг/ч.
Натрий
Измеренный уровень натрия в сыворотке обычно
низкий из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Истинный уровень
натрия может быть подсчитан с помощью следующей формулы:
Истинный натрий = натрии сыворотки x [ 1.6 x
(глюкоза крови - 5.5) / 5.5 ] ммоль/л
Обычно коррекция гипонатриемии не требуется.
Однако, если истинные цифры натрия выше 160 ммоль/л или ниже 120 ммоль/л, то
можно говорить о гипер/гипонатриемии. Для предотвращения развития отека
головного мозга необходимы тщательная оценка количества вводимых жидкостей и
более медленный период регидратации (48-72 часов).
Бикарбонаты
Введение бикарбонатов при ДКА является спорным
вопросом и обычно не рекомендуется. У детей с тяжелой степенью ДКА (при рН <
7.0) осторожное введение бикарбоната возможно.
Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия (167
ммоль/л) составляют 1-2 ммоль/кг. Половина дозы должна быть введена медленно в
течение 30 минут, а остальная половина - в течение последующих 1-2 часов.
Введение бикарбоната натрия можно повторять с интервалом в 3-4 часа, пока рН не
станет выше 7.1. Возможный риск терапии бикарбонатом натрия при ДКА заключается
в усилении гипокалиемии, парадоксальном нарастании ацидоза в ЦНС и развитии
отека головного мозга. Введение бикарбоната должно осуществляться одновременно
с введением хлорида натрия (как показано в таблице выше).
ОСЛОЖНЕНИЯ ДКА
Метаболических осложнений ДКА, таких как
гипогликемия, гипокалиемия и гипернатриемия, можно избежать при правильном
введении жидкостей и инсулина. Наиболее тяжелым и опасным осложнением ДКА
является отек головного мозга, приводящий к вклиниванию ствола головного мозга
и мозжечка в большое отверстие черепа. Этиология и патогенез церебрального
отека изучены плохо, однако наиболее вероятной причиной является слишком
быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии. В течение последних лет с
помощью компьютерной томографии было показано, что субклиническое набухание
головного мозга имеет место у многих детей с ДКА, однако клинически значимый
церебральный отек развивается только у некоторых.
Симптомами церебрального отека являются головная
боль, нарушение сознания, редкий пульс и высокое артериальное давление, которые
появляются и нарастают очень быстро. В настоящее время общепринятых
рекомендаций по лечению отека мозга нет, однако ограничение введения жидкостей,
искусственная вентиляция легких, инфузия маннитола 1-2 г/кг в течение 20-30
минут могут снизить внутричерепное давление. Прогноз при церебральном отеке
плохой, и необходимо приложить все усилия к его профилактике.
В каждом случае ДКА необходимо выявить его
причину и при возможности ее устранить. Недостаточное обучение пациента и его
семьи часто лежит в основе ДКА. Поэтому важно оценивать представления и знания
ребенка и его семьи о диабете и при необходимости повторять курс обучения.
|