Сахарный диабет! Diabetes mellitus!

Статьи и рецепты

Главная » Статьи » Мои статьи

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это состояние абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся повышенным уровнем контррегуляторных гормонов (в первую очередь, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола и гормона роста). ДКА может развиться у детей с впервые выявленным сахарным диабетом, а также у давно страдающих сахарным диабетом в случае инфекции или пропуска инъекции инсулина. У подростков ДКА может быть спровоцирован нарушением диеты и избыточным употреблением алкоголя. ДКА - это тяжелое состояние, которое до сих пор является основной причиной смерти детей с сахарным диабетом. Поэтому лечение ДКА должно осуществляться в педиатрических центрах, специализированных в области детского диабета.

ДИАГНОЗ

Верификация диагноза ДКА основывается на клиническом состоянии ребенка, наличии гипергликемии (>13 ммоль/л), умеренной или выраженной кетонурии или кетонемии и уровне бикарбоната плазмы менее 22 ммоль/л.

В зависимости от уровня бикарбоната плазмы обычно выделяют 3 степени тяжести ДКА:

  • Легкая степень - бикарбонат 16-22 ммоль/л
  • Средняя степень - бикарбонат 10-16 ммоль/л
  • Тяжелая степень - бикарбонат < 10 ммоль/л

В каждом случае ДКА необходимо выявлять и лечить возможный провоцирующий фактор (инфекцию). Как только поставлен диагноз ДКА, необходимо начинать лечение и тщательно следить за состоянием ребенка.

МОНИТОРИНГ

При поступлении в стационар должны быть оценены следующие параметры:

  • Клинический статус и степень дегидратации
  • Масса тела
  • Артериальное давление
  • Пульс
  • Температура тела
  • Глюкоза крови, мочевина плазмы, калий, натрий, газовый состав крови, рН и уровень кетоновых тел в моче
  • Посев крови, рентгенография грудной клетки, посев из зева или общий анализ мочи, по показаниям

Артериальное давление, пульс, частота дыхания, глюкоза крови должны контролироваться ежечасно. Уровень электролитов крови должен измеряться каждые 3-4 часа до стабилизации состояния. Вся моча должна проверяться на наличие кетоновых тел до получения отрицательных показателей.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ДКА у ребенка должно быть начато немедленно. Наиболее важные компоненты лечения составляют жидкости, инсулин, электролиты. Венозный доступ должен быть обеспечен сразу же после поступления в стационар. Если ребенок находится в состоянии шока (гипотония, снижение периферического кровоснабжения, прекома), неотложные мероприятия надо начинать с болюсного введения 0.9% изотонического раствора NaCl 10-15 мл/кг вместе с 5% раствором человеческого альбумина. Введение данных растворов повторяют до нормализации гемодинамики.

  • Если легочная вентиляция неадекватна, то необходимо обсудить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной легочной вентиляции
  • Если ребенок находится в бессознательном состоянии, или имеет место повторная рвота, необходимо введение назогастрального зонда
  • Если ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой пузырь, или ребенок не мочился в течение 3-4 часов, необходима катетеризация мочевого пузыря

ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия. Уровень натрия может быть нормальным или низким из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Во время коррекции выраженной гипергликемии уровень натрия должен повышаться на 1.6 ммоль/л на каждые 5.6 ммоль/л снижения глюкозы крови.

Жидкости

Дети с тяжелым ДКА часто теряют 10-15% от исходной массы тела и таким образом могут быть значительно дегидратированы. Поэтому чрезвычайно важным терапевтическим мероприятием является своевременное восполнение жидкостей. Оно должно проводиться под тщательным контролем, особенно у маленьких детей, поскольку для них даже небольшой объем может составлять значительный процент от общего количества жидкости в организме. В связи с этим необходима точная оценка баланса жидкости в динамике, которая должна проводиться с интервалом в несколько часов. Объем вводимой жидкости основывается на степени дегидратации и физиологической потребности ребенка. У пациентов с легкой степенью тяжести ДКА обычно потеря жидкости возмещается через рот, а инсулинотерапию проводят в виде подкожных инъекций. Однако в случае ДКА средней и тяжелой степеней, введение жидкостей и инсулина должно осуществляться внутривенно. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкостей в течение первых 24-36 часов должно осуществляться осторожно, как показано ниже.

Жидкость

1-й час

2-й час

3-й час и далее

Изотонический 0.9% раствор NaCl

20 мл/кг (от исходного веса)

10 мл/кг

5 мл/кг

Введение жидкостей приводит к снижению глюкозы в крови даже без введения инсулина, и при уровне глюкозы в крови около 12 ммоль/л внутривенно вводимый физиологический раствор должен быть заменен на 5-10% раствор глюкозы. Из-за риска гипергидратации максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4л/кв.м.

Инсулин

Малые дозы короткодействующего инсулина должны вводиться внутривенно либо в виде постоянной инфузии, либо болюсно ежечасно. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0.1 Ед./кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга. В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до нормализации показателей бикарбоната плазмы. В это время инсулин и жидкости должны вводиться в соотношении, поддерживающем глюкозу крови в пределах 5-15 ммол/л. После коррекции ацидоза и нормализации состояния больного можно разрешить больному прием пищи и сделать первую инъекцию инсулина подкожно за 30 минут до еды (вводится инсулин короткого действия или смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия). Внутривенная инфузия инсулина должна быть постепенно прекращена в течение последующего часа. В последствии может быть выбран любой из упомянутых выше режимов инсулинотерапии.

Калий

ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или даже повышен. В связи с этим, внутривенное возмещение калия должно быть начато немедленно. Вначале добавляйте по 20 ммоль КСl к каждым 500 мл жидкости, а затем корректируйте количество вводимого калия в зависимости от уровня калия плазмы, как это показано ниже.

Калий плазмы (ммоль/л)

Хлорид калия (ммоль/кг/ч)

< 3

0.5

3-4

0.4

4-5

0.3

5-6

0.2

> 6

0

Если, несмотря на введение калия, сохраняется выраженная гипокалиемия (<2.8 ммоль/л), доза инсулина должна быть снижена до 0.05 Ед./кг/ч.

Натрий

Измеренный уровень натрия в сыворотке обычно низкий из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Истинный уровень натрия может быть подсчитан с помощью следующей формулы:

Истинный натрий = натрии сыворотки x [ 1.6 x (глюкоза крови - 5.5) / 5.5 ] ммоль/л

Обычно коррекция гипонатриемии не требуется. Однако, если истинные цифры натрия выше 160 ммоль/л или ниже 120 ммоль/л, то можно говорить о гипер/гипонатриемии. Для предотвращения развития отека головного мозга необходимы тщательная оценка количества вводимых жидкостей и более медленный период регидратации (48-72 часов).

Бикарбонаты

Введение бикарбонатов при ДКА является спорным вопросом и обычно не рекомендуется. У детей с тяжелой степенью ДКА (при рН < 7.0) осторожное введение бикарбоната возможно.

Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия (167 ммоль/л) составляют 1-2 ммоль/кг. Половина дозы должна быть введена медленно в течение 30 минут, а остальная половина - в течение последующих 1-2 часов. Введение бикарбоната натрия можно повторять с интервалом в 3-4 часа, пока рН не станет выше 7.1. Возможный риск терапии бикарбонатом натрия при ДКА заключается в усилении гипокалиемии, парадоксальном нарастании ацидоза в ЦНС и развитии отека головного мозга. Введение бикарбоната должно осуществляться одновременно с введением хлорида натрия (как показано в таблице выше).

ОСЛОЖНЕНИЯ ДКА

Метаболических осложнений ДКА, таких как гипогликемия, гипокалиемия и гипернатриемия, можно избежать при правильном введении жидкостей и инсулина. Наиболее тяжелым и опасным осложнением ДКА является отек головного мозга, приводящий к вклиниванию ствола головного мозга и мозжечка в большое отверстие черепа. Этиология и патогенез церебрального отека изучены плохо, однако наиболее вероятной причиной является слишком быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии. В течение последних лет с помощью компьютерной томографии было показано, что субклиническое набухание головного мозга имеет место у многих детей с ДКА, однако клинически значимый церебральный отек развивается только у некоторых.

Симптомами церебрального отека являются головная боль, нарушение сознания, редкий пульс и высокое артериальное давление, которые появляются и нарастают очень быстро. В настоящее время общепринятых рекомендаций по лечению отека мозга нет, однако ограничение введения жидкостей, искусственная вентиляция легких, инфузия маннитола 1-2 г/кг в течение 20-30 минут могут снизить внутричерепное давление. Прогноз при церебральном отеке плохой, и необходимо приложить все усилия к его профилактике.

В каждом случае ДКА необходимо выявить его причину и при возможности ее устранить. Недостаточное обучение пациента и его семьи часто лежит в основе ДКА. Поэтому важно оценивать представления и знания ребенка и его семьи о диабете и при необходимости повторять курс обучения. 

Категория: Мои статьи | Добавил: butch (31.05.2012)
Просмотров: 670 | Комментарии: 2 | Теги: Диабетический кетоацидоз | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]