Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от
диабета I типа (ранее известного как инсулинзависимый сахарный диабет). Меньшая
часть болеет особой формой сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) с
необычным началом в молодом возрасте, который был назван, как диабет зрелого
возраста у молодых (MODY). Еще реже встречаются другие редкие состояния.
Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным или относительным дефицитом
инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему
и селективному повреждению бета-клеток поджелудочной железы у предрасположенных
лиц. Предполагают, что в развитии этого процесса имеют значение как
генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды. Генетическая
предрасположенность к сахарному диабету I типа обусловлена многими различными
генами, среди которых гены HLA-системы играют наибольшую роль. HLA генотипы DR3
и DR4 связаны с повышенным риском развития сахарного диабета I типа, тогда как
HLA-DR2 генотип защищает от развития заболевания. Кроме этого, считается, что
различные факторы внешней среды вовлечены в патогенез сахарного диабета I типа.
Большинство из этих факторов неизвестно. Однако вирусные инфекции (энтеровирус,
вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском
возрасте) предполагаются в качестве толчка, который может запускать
аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц. Иммунологический процесс,
приводящий в итоге к сахарному диабету I типа, начинается за годы до появления
клинических симптомов заболевания. Во время этого преддиабетического периода в
крови у пациентов можно обнаружить повышенные титры различных аутоантител к
островковым клеткам (IСА) и инсулину (IАА), как и к белку, найденному в
островковых клетках, к GAD (глютаматдекарбоксилазе). Было показано, что если
уровень IСА значительно повышен (>20 JDF единиц), то риск развития сахарного
диабета I типа в течение последующих 5-7 лет составляет 40-60%. В последние
годы были внедрены несколько подходов, предотвращающих или замедляющих развитие
сахарного диабета I типа у пациентов с "предиабетом".
Теоретически можно выделить три направления в
профилактике данного заболевания:
- Первичная
профилактика, целью которой является снижение распространенности
заболевания у предрасположенных к нему лиц и в популяции в целом.
Выявление этиологических или других факторов риска, ассоциированных с
заболеванием, а также специфические вмешательства по отношению к лицам с
повышенным риском развития заболевания до момента появления клинических
симптомов является основой данного направления.
- Вторичная
профилактика, целью которой является раннее выявление лиц с данным
заболеванием и предупреждение или замедление последующего прогрессирования
болезни.
- Третичная
профилактика, целью которой является предупреждение развития связанных с
заболеванием осложнений.
Примером первичной профилактики
сахарного диабета является исключение коровьего молока из пищевого рациона в
раннем детстве. Белки коровьего молока (особенно, коровий альбумин и В-казеин)
могут быть вовлечены в патогенез сахарного диабета у детей, предрасположенных к
заболеванию. В настоящее время в Финляндии проводится большое исследование,
целью которого является сравнение частоты развития сахарного диабета I типа у
детей, получающих пищевые формулы, не содержащие белков коровьего молока, с
детьми, получающими молочное питание, содержащее данные белки.
В настоящее время разрабатываются несколько
подходов к вторичной профилактике сахарного диабета. Проведенные исследования
показали, что, возможно, никотинамид, являющийся предшественником
никотинамид-аденин динуклиотида, может быть фактором, способствующими
предупреждению развития заболевания у иммунологически предрасположенных к нему
лиц. В настоящее время в Европе проводится двойное слепое проспективное
исследование по применению никотинамида при диабете (ENDIT), оценивающее
профилактическую эффективность никотинамида у иммунологически предрасположенных
родственников первой степени родства детей, страдающих сахарным диабетом I
типа.
Показано, что инсулинотерапия предотвращает
развитие заболевания у мышей (нетучные мыши с диабетом), делая бета-клетки
менее чувствительными к иммунным атакам. Предварительные исследования показали,
что ежедневные инъекции инсулина могут замедлить манифестацию и
прогрессирование диабета у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В
других исследованиях, продолжающихся в настоящее время, оценивается эффект
бациллы Calmette-Guerin (БЦЖ), линомида, витамина D в защите бета-клеток от
полной деструкции.
Клинические симптомы сахарного диабета появляются
после того, как разрушено около 80% бета-клеток поджелудочной железы. Вероятно,
чем моложе пациент, тем быстрее протекает иммунологический процесс и,
соответственно, короче преддиабетическая фаза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или
сахарный диабет I типа - это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология
у детей. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира. Некоторые
регионы характеризуются повышением заболеваемости детским диабетом. Самая
высокая частота сахарного диабета у детей (в возрасте до 15 лет) обнаружена в
Скандинавских странах (например, в Финляндии 40/100000 заболевших в год). В
регионах с высоким риском развития заболевания частота новых случаев
заболевания сахарным диабетом I типа выше среди лиц мужского пола по сравнению
с женским. Кроме того, в этих же регионах зарегистрированы сезонные колебания в
частоте заболевания. Наибольшая частота впервые выявленных случаев сахарного
диабета I типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной
заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика
заболеваемости. Один пик наблюдается в возрасте 10-12 лет, и меньший возрастной
пик приходится на 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в регионах с
повышенной заболеваемостью (Финляндия, Швеция, Дания), отмечена тенденция к
более высокой частоте заболевания детей в очень раннем возрасте (0-5 лет). Среди
вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа
приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-10 лет, 10-15
лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ясна. Тем не менее,
вирусные инфекции и факторы питания могут играть важную роль.
Для сахарного диабета I типа ясно выявлена
тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее, отягощенный семейный
анамнез имеет место только у 10% детей с впервые выявленным диабетом. Риск
развития заболевания у однояйцевых близнецов составляет 35%, а у сибсов 5-6%.
Распространенность сахарного диабета I типа среди отцов больных детей в 2 раза
выше распространенности заболевания среди матерей. Причина такого различия
неизвестна.
Заболеваемость диабетом I типа у детей (Kurvonen et all., 1993).
|