Гипогликемия - это наиболее
частая из всех неотложных ситуаций при сахарном диабете I типа. Наиболее
частыми причинами гипогликемий являются интенсивные физические занятия,
пропущенная еда, ошибки при введении инсулина. Гипогликемия обычно
соответствует уровню глюкозы крови менее 2.5-3 ммоль/л и может быть симптомной
или бессимптомной.
Симптомная гипогликемия может быть:
- Легкая (1-я
степень): пациент может купировать эпизод самостоятельно
- Средней
тяжести (2-я степень): гипогликемия купируется введением глюкозы через
рот, но с помощью посторонних лиц
- Тяжелая
(3-я степень): пациент находится в бессознательном состоянии или у него судороги;
не может быть купирована введением глюкозы через рот
Легкие гипогликемии случаются
достаточно часто у пациентов с сахарным диабетом I типа и являются ценой,
которой пациент расплачивается за хороший метаболический контроль и интенсивное
лечение диабета. Очень маленькие дети не могут сами помочь себе, поэтому у
детей младше 5-6 лет нет гипогликемий, которые можно бы было расценивать как
легкие. В исследовании DCCT в группе подростков, получающих интенсивную
инсулинотерапию, частота тяжелых гипогликемий составила 27 эпизодов на 100
пациенто-лет, тогда как в группе подростков, получающих традиционную
инсулинотерапию, их частота была 10 эпизодов на 100 пациенто-лет. Кроме этого,
у подростков риск гипогликемий был выше по сравнению с группой взрослых пациентов,
несмотря на более высокие цифры HbA1c, вероятно, в связи с нерегулярным
питанием и физической активностью. Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания и
комой) всегда приводят к беспокойству, страху и разочарованиям у пациентов и
членов их семей. Кроме этого, большое количество тяжелых гипогликемий приводят
к повреждению развивающегося головного мозга, особенно у маленьких детей
(младше 5 лет). Поэтому необходимо стараться при любых обстоятельствах избегать
тяжелых гипогликемий.
СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ
Симптомы гипогликемии могут проявляться
по-разному у различных пациентов и изменяются с возрастом. Симптомы
гипогликемии можно разделить на:
- Нейрогенные:
потливость, чувство голода, тремор, волнение, бледность
- Нейрогликопенические:
слабость, головная боль, изменение поведения, утомляемость, нарушение
зрения и речи, головокружение, вялость, сопор, судороги и потеря сознания
Через 4-5 минут после тяжелой
гипогликемии необходимо измерить уровень глюкозы в крови, а также несколько раз
произвести измерения в течение последующих часов. Глюкоза крови должна быть в
пределах 10-15 ммоль/л. После того, как ребенок пришел в сознание, ему нужно
предложить простые углеводы (в виде белого хлеба). Отсутствие сознания через
полчаса после нормализации гликемии свидетельствует об отеке мозга, который
требует соответствующего лечения.
После эпизода тяжелой гипогликемии необходимо
разобраться в причине случившегося и, по возможности, ее устранить.
Предупреждение тяжелых эпизодов гипогликемии заключается в тщательном
соответствии дозы инсулина, диеты и физических занятий. У ребенка всегда должны
быть с собой простые углеводы в форме таблеток глюкозы, а также идентификационный
амулет с указанием, что он/она болеет сахарным диабетом.
Лечение зависит от степени тяжести гипогликемии,
как показано в нижеследующей таблице:
Степень тяжести
|
Признаки и симптомы
|
Лечение
|
Легкая гипогликемия (1-я
степень)
|
Чувство голода, бледность,
тремор, потливость, слабость, ночные кошмары, раздражительность
|
10-20 г углеводов через рот в
форме таблеток глюкозы, сока или сладкого напитка
|
Гипогликемия средней тяжести
(2-я степень)
|
Головная боль, боль в животе,
изменения поведения (капризное поведение или агрессивность), вялость,
бледность, потливость, нарушения речи и зрения
|
10-20 г глюкозы через рот после
чего перекус, содержащий хлеб
|
Тяжелая гипогликемия (3-я
степень)
|
Вялость, дезориентация, потеря
сознания, судороги
|
Вне больницы: инъекция
глюкагона (в/м). Дети < 10 лет: 0.5 мг (половину неотложного набора). Дети
> 10 лет: 1 мг (полный неотложный набор). В больнице: болюсное
внутривенное введение глюкозы (20% = 200 мг/мл) 200 мг/кг веса в течение 3
минут, после чего внутривенное введение глюкозы 10 мг/кг/мин (5%= 50 мг/мл)
|
НОЧНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Ночная гипогликемия у детей встречается
относительно часто и обычно возникает около 4 часов ночи. Учитывая ее
повреждающее действие на головной мозг, необходимо стараться избегать этих
гипогликемий. Пациенту должно быть рекомендовано измерять глюкозу крови перед
сном. Если цифры < 6 ммоль/л - ребенок должен дополнительно съесть пищу,
содержащую сложные углеводы. Более высокие цифры сахара крови перед сном
желательно иметь детям, у которых вечером или днем в этот день была интенсивная
физическая нагрузка. Рекомендуемые цифры в этих случаях могут отличаться у
разных детей, однако они не должны быть меньше 10 ммоль/л.
Ночная гипогликемия (гипогликемия между полуночью
и 8-мью часами утра) и феномен зари (повышение уровня глюкозы в крови между
4-мя и 8-мью часами утра) достаточно распространены у детей с длительностью
заболевания несколько лет, которые стремятся добиться оптимального
гликемического контроля с помощью двухкратного режима введения инсулина. Одной
из причин этой проблемы является сниженная потребность в инсулине с часа до
трех ночи по сравнению с периодом времени от шести до восьми утра. Желание
возместить потребность в ночном инсулине с помощью введения НПХ инсулина в 5-6
часов вечера с целью иметь хорошие показатели гликемии в 6-8 часов утра ведет к
развитию гипогликемии с 1 до 3-х ночи. У детей и подростков, находящихся на
режиме двухкратных инъекций инсулина в день, ночная гипогликемия достаточно
редко ведет к гипергликемии в 6-8 часов утра, кроме случаев избыточного
введения углеводов при лечении ночной гипогликемии. Следовательно,
регулирование ночного профиля инсулина должно осуществляться с помощью
измерения глюкозы крови с 1 до 3-х часов ночи и перед завтраком. Иногда бывает
необходимо сместить вечернюю подколку НПХ инсулина с 5-6 часов вечера на более
поздние часы, увеличивая при этом число инъекций с двух до трех, но уменьшая
проблему, связанную со слишком высоким уровнем инсулина с 1 до 3-х часов ночи и
слишком низким уровнем инсулина на рассвете.
СНИЖЕНИЕ СПОСОБНОСТИ РАСПОЗНАВАТЬ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Через несколько лет от начала заболевания
контррегуляторный ответ на гипогликемию снижается. Поэтому у пациентов с
длительным анамнезом заболевания чувствительность к гипогликемиям может быть
утрачена, и симптомы могут не распознаваться больным вплоть до тяжелой стадии.
Тот же самый феномен может наблюдаться у совсем
маленьких детей в связи с незрелостью контррегуляторной системы.
Нечувствительность к гипогликемии может быть
вызвана частыми, недиагносцированными гипогликемическими случаями, которые
ведут к автономной нейропатии. Тщательное предупреждение таких случаев
гипогликемии может восстановить чувствительность к низкому сахару крови. В
связи с этим важно знать, что случаи скрытых гипогликемий часто происходят в
ночное время.
|